Uso de cookies Cerrar [X]

Este sitio web utiliza cookies propias y de terceros para mejorar la experiencia de navegación del usuario. Las cookies utilizadas no contienen ningún tipo de información de carácter personal. Si continua navegando entendemos que acepta su uso. Dispone de más información acerca de las cookies y cómo impedir su uso en nuestra política de cookies.

Murciasalud >> BVMS >> Preevid
Consejería de Salud
Servicio Murciano de Salud
Compartir:
  • Enviar a Me gusta en Facebook
  • Twittear
  • Whatsapp

Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Calidad asistencial, Cuidados de Enfermería, Oncología, Prevención y promoción de la salud .

Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

Paciente oncológico con nutrición parenteral c/12h a través de reservorio. Heparinización versus salinización (frecuencia, dosis y concentración) La pregunta original del usuario era "Paciente oncológico que recibe nutrición parenteral a través de reservorio subcutáneo, de manera intermitente, cada 12 horas. Heparinización versus salinización (frecuencia y dosis) ." Cancer patient with parenteral nutrition every 12h through a reservoir. Heparinization versus salinization (frequency, dose, and concentration)

En base a la información revisada, en un paciente oncológico que recibe nutrición parenteral (NTP) cada 12h a través de un reservorio subcutáneo (Rsc) el cuidado y abordaje del Rsc, debería ser realizado por profesionales sanitarios formados y entrenados en  el manejo de catéteres de vías centrales (CVC), ya que se trata de un procedimiento en el que se debe utilizar una técnica estéril.

Con respecto a la heparinización del Rsc, hay poca evidencia o evidencia de baja calidad que sugiere que el sellado de Rsc  con heparina en comparación con solución salina al 0,9% puede no reducir las tasas de trombosis por lo que se remite finalmente a las instrucciones del fabricante o bien al protocolo del centro sanitario correspondiente. 

En los casos en los que se recomienda el uso de heparina, no hay consenso en  cuanto a las concentraciones y dosis de heparina a aplicar, aunque la tendencia es al uso de concentraciones bajas de heparina.

Los "Centers for Disease Control and Prevention Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee" (CDC HICPAC)(1) en su guía para la  prevención de la infección de los catéteres intravasculares, hacen dos recomendaciones: 

  • No utilizar de forma rutinaria terapia anticoagulante para reducir el riesgo de infección relacionada con el catéter en la población general de pacientes. Categoría de recomendación II*
  • Utilizar una solución de bloqueo antimicrobiana profiláctica en pacientes con catéteres a largo plazo que tengan antecedentes de infección repetida del torrente sanguíneo relacionada con el catéter a pesar del uso de la técnica aséptica. Categoría II*

La "European Society for Medical Oncology" (ESMO), en la guía de práctica clínica (GPC) sobre accesos venosos en oncología (2), propone unas estrategias para la prevención de la infección y trombosis relacionadas con los CVC, de las cuales destacamos:

  • Educación y formación continua del profesional sanitario que inserta y mantiene catéteres [I, A]*
  • Uso de las máximas precauciones de barrera estéril durante la inserción del CVC [I, A]*
  • Uso de una preparación cutánea de clorhexidina > 0,5% con alcohol para la antisepsia [I, A]*
  • Evitar el reemplazo de rutina de los CVC como estrategia para prevenir la infección [I, A]*
  • Uso de CVC a corto plazo con antisépticos / antibióticos y apósitos de esponja impregnados con clorhexidina, si la tasa de infección no disminuye a pesar del cumplimiento de otras estrategias [I, A]*
  • Implementación de estrategias agrupadas, incluida la documentación y los informes sobre las tasas de cumplimiento de todos los componentes de la agrupación, como puntos de referencia para la garantía de calidad y la mejora del rendimiento [I, A]*
  • Implementación de programas apropiados de educación del paciente, que incluyan instrucción sobre la descontaminación manual y la prevención de la contaminación cruzada en pacientes con estomas [I, A]*
  • Se recomienda la utilización de conectores de válvulas mecánicas de presión neutra para evitar el riesgo de infección [III, C]*
  • No se justifica una recomendación fuerte para el uso de catéteres recubiertos con antibióticos [II, B]*, aunque podrían ser útiles en instituciones donde hay altas tasas de infección.
  • Se debe realizar una profilaxis de rutina extensa con anticoagulantes mientras se equilibran los riesgos y beneficios potenciales en casos específicos debido a los resultados no concluyentes de los ensayos de tromboprofilaxis en pacientes con cáncer
  • No se recomienda la profilaxis con agentes trombolíticos [I, A]*
  • Se recomienda lavar el catéter con solución salina normal al 0,9% [III, C]*
  • El lavado con heparina en comparación con solución salina al 0,9% puede no reducir las tasas de trombosis (grado C de ESMO, nivel I)*; si se usa heparina, considere la heparina no fraccionada (> 500 unidades).

La  "American Society of Clinical Oncology" (ASCO), en su GPC de cuidados del CVC en el paciente con cáncer(3), recomienda el lavado de rutina con solución salina. No  recomienda el uso profiláctico de warfarina o heparina de bajo peso molecular, aunque recomienda un activador tisular del plasminógeno (t-PA) para restablecer la permeabilidad de los catéteres ocluidos. También recomienda la extracción del CVC cuando ya no se necesita el catéter o si hay una trombosis confirmada radiológicamente que empeora a pesar del tratamiento anticoagulante.

En el sumario de evidencia de CVC de Dynamed (4) se recogen estas mismas recomendaciones.

En el ámbito nacional, se ha encontrado una Guía de Buenas Prácticas,  actualizada en el año 2019 de cuidados del acceso vascular(5), en la que se menciona que: se mantendrá la permeabilidad del catéter mediante técnicas de lavado y sellado; se utilizarán preferentemente, jeringas precargadas para el lavado y el bloqueo; para el bloqueo o sellado de los CVC se puede utilizar cloruro de sodio al 0,9% libre de conservantes o heparina de baja concentración (10 unidades por ml) ya que no hay pruebas suficientes para recomendar una solución sobre la otra (Grado IV)*.

Se han encontrado varias  Revisiones Sistemáticas que estudian la pertinencia de la salinización versus heparinización de los CVC en población adulta(6,7) y en población infantil(8,9). En todas ellas, los autores concluyen que no hay pruebas suficientes para determinar los efectos del lavado intermitente con solución salina normal versus heparina para prevenir la oclusión en los CVC a largo plazo como a corto plazo. No está claro si la heparina es necesaria para prevenir la oclusión, la infección del torrente sanguíneo asociada al CVC o la duración de la colocación del catéter. En general, persiste la falta de acuerdo entre instituciones de todo el mundo sobre el cuidado y mantenimiento de estos dispositivos (una pauta unánime del volumen, concentración y frecuencia con la que habría que sellar la luz tanto cuando se utiliza solución de heparina como solución salina).

La "American Society for Parenteral and Enteral Nutrition", en la guía para la selección y el cuidado de dispositivos de acceso venoso central para la administración de nutrición parenteral domiciliaria de adultos(10) sugiere que no se pueden hacer recomendaciones sobre qué solución de lavado se debe utilizar para mantener la permeabilidad de los CVC por los que se administra NTP debido a la falta de estudios [Muy baja calidad de evidencia*]. En general, refieren los autores que para los reservorios, los fabricantes recomiendan lavados con solución salina al 0,9% sin conservantes, antes y después de la administración de medicamentos, seguido de heparina 10 UI/ml.

Por último,  una guía de manejo e inserción de catéteres, del Servicio Cántabro de Salud(11), sugiere, que tanto la solución salina como la heparina son igualmente efectivas para mantener la permeabilidad de los catéteres venosos, evita la formación de trombos y depósitos de fibrina, que causan colonización de agentes microbianos de los catéteres intravasculares recomendando su uso indistintamente. Sólo en el caso de la utilización del catéter por tiempo prolongado y no estar regularmente en uso, sevrecomienda el uso de heparinas para el mantenimiento  en concentraciones de 20 UI/ml, y un volumen de 3 ml.

Y un procedimiento operativo estandarizado del Servicio Andaluz de Salud, acerca del manejo de CVC subcutáneos(12), menciona la necesidad de heparinizar el Rsc siempre que no se vaya a usar. Explica que hay que heparinizar utilizando una técnica de forma estéril con presión positiva en periodos de 6/8 semanas y un volumen de heparina de 5 ml a la concentración de 20 UI/ml.

*Consultar niveles de evidencia y grados de recomendación en el texto original.

 

 

Referencias (12):

  1. O'Grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger EP, Garland J, Heard SO, Lipsett PA, Masur H, Mermel LA, Pearson ML, Raad II, Randolph AG, Rupp ME, Saint S; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Am J Infect Control. 2011 May;39(4 Suppl 1):S1-34. [DOI 10.1016/j.ajic.2011.01.003] [Consulta: 04/11/2020]
  2. Sousa B, Furlanetto J, Hutka M, Gouveia P, Wuerstlein R, Mariz JM, Pinto D, Cardoso F; ESMO Guidelines Committee. Central venous access in oncology: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2015 Sep;26 Suppl 5:v152-68. [DOI 10.1093/annonc/mdv296] [Consulta: 04/11/2020]
  3. Schiffer CA, Mangu PB, Wade JC, Camp-Sorrell D, Cope DG, El-Rayes BF, Gorman M, Ligibel J, Mansfield P, Levine M. Central venous catheter care for the patient with cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol. 2013 Apr 1;31(10):1357-70. [DOI 10.1200/JCO.2012.45.5733] [Consulta: 04/11/2020]
  4. DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. T146372, Central Venous Catheter; [updated 2018 Nov 30]. Available from https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T146372. Registration and login required
  5. Guía de buenas prácticas en cuidados del acceso vascular. Sacyl 2019. Junta de Castilla y León [https://www.saludcastillayleon.es/investigacion/es/banco-evidencias-cuidados/ano-2019.ficheros/1519370-Gu%C3%ADa%20de%20buenas%20pr%C3%A1cticas%20en%20cuidados%20del%20acceso%20vascular.pdf] [Consulta: 04/11/2020]
  6. Peña García I, Rodríguez Soberado MP, et al. Efectividad de la heparinización frente a la salinización de los catéteres venosos centrales en el mantenimiento de la permeabilidad de las luces de uso intermitente. Revisión Sistemática. Consejería de Sanidad, Junta de Castilla y León. 2014. [https://www.saludcastillayleon.es/investigacion/es/banco-evidencias-cuidados/ano-2014.ficheros/1204834-Efectividad%20de%20la%20heparinizaci%C3%B3n%20frente%20a%20la%20salinizaci%C3%B3n%20de%20los%20cat%C3%A9teres%20venosos%20cetrales%20%282014%29.pdf] [Consulta: 04/11/2020]
  7. López‐Briz E, Ruiz Garcia V, Cabello JB, Bort‐Marti S, Carbonell Sanchis R, Burls A. Heparin versus 0.9% sodium chloride intermittent flushing for prevention of occlusion in central venous catheters in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 10. Art. No.: CD008462. [DOI 10.1002/14651858.CD008462.pub2] [Consulta: 04/11/2020]
  8. Bradford NK, Edwards RM, Chan RJ. Heparin versus 0.9% sodium chloride intermittent flushing for the prevention of occlusion in long term central venous catheters in infants and children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 11. Art. No.: CD010996. [DOI 10.1002/14651858.CD010996.pub2] [Consulta: 04/11/2020]
  9. Bradford NK, Edwards RM, Chan RJ. Normal saline (0.9% sodium chloride) versus heparin intermittent flushing for the prevention of occlusion in long-term central venous catheters in infants and children. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Apr 30;4(4):CD010996. [DOI 10.1002/14651858.CD010996.pub3] [Consulta: 04/11/2020]
  10. Kovacevich DS, Corrigan M, Ross VM, McKeever L, Hall AM, Braunschweig C. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition Guidelines for the Selection and Care of Central Venous Access Devices for Adult Home Parenteral Nutrition Administration. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2019 Jan;43(1):15-31. [DOI 10.1002/jpen.1455] [Consulta: 04/11/2020]
  11. Guía para la inserción y mantenimiento de catéteres. Servicio cántabro de salud . 2014 [https://www.scsalud.es/c/document_library/get_file?uuid=f3fce3bd-b4e3-4d7f-a4fe-9c3706bf48c6&groupId=2162705] [Consulta: 04/11/2020]
  12. Hospital Universitario Reina Sofía. Manejo de accesos venosos centrales subcutáneos. Servicio Andaluz de Salud. Junta de Andalucía 2016. [http://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs3/fileadmin/user_upload/area_enfermeria/enfermeria/procedimientos/cuidados_reservorio_subcutaneo.pdf] [Consulta: 04/11/2020]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 4 referencias
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 6 referencias
  6. Sumario de evidencia: 1 referencia
  7. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  8. Protocolo: 1 referencia
  9. Capítulo de libro: 0 referencia

Actualiza a

Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. Paciente oncológico con nutrición parenteral c/12h a través de reservorio. Heparinización versus salinización (frecuencia, dosis y concentración) Murciasalud, 2020. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/23851

Advertencia sobre la utilización de las respuestas

Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

De ningún modo se pretende sustituir, avalar o tutelar la responsabilidad del médico. Esta deriva de sus propias decisiones y sólo por él debe ser asumida, no pudiendo ser compartida por quienes sólo le han informado. La Consejería de Salud y el Servicio Murciano de Salud, rechazan a priori toda responsabilidad respecto de cualquier daño o perjuicio que se pueda imputar a la utilización total o parcial de la información aportada y que fue solicitada previamente por el profesional médico o de enfermería.

Murciasalud, el portal sanitario de la Región de Murcia

(c) Consejería de Salud de la Región de Murcia

Contacto: Ronda de Levante, 11, 30008, Murcia 5ª Planta

Teléfono: 968 36 89 57

( - )