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Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Anestesia .

Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

Ácido tranexámico en pacientes con anticoagulante lúpico positivo que se van a someter a una cirugía. La pregunta original del usuario era "¿Es adecuado utilizar acido tranexámico en pacientes con anticuerpo lúpico positivo para una cirugía con alto riesgo de sangrado?" Tranexamic acid in patients with a positive lupus anticoagulant who undergo surgery.

Con la información que se aporta en la pregunta entendemos que se trataría de pacientes asintomáticos en los que se detecta la presencia (confirmada con una determinación a las 12 semanas de la primera) de anticoagulante lúpico (AL) positivo, un anticuerpo antifosfolípido (AAF),  en ausencia de otros hallazgos clínicos sugestivos de síndrome antifosfolípido (SAF).

En las fichas técnicas que publica la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios sobre el ácido tranexámico (intravenoso(1) y oral(2)) se indica que:

  • Antes del uso del ácido tranexámico, se deben considerar los factores de riesgo de enfermedad tromboembólica(1,2).
  • En pacientes con antecedentes de enfermedades tromboembólicas o en aquellos con mayor incidencia de acontecimientos tromboembólicos en sus antecedentes familiares (pacientes con un alto riesgo de trombofilia), la solución inyectable de ácido tranexámico se debe administrar solamente si hay una clara indicación médica después de consultar a un médico con experiencia en hemostasia y bajo estricta supervisión médica(1).
  • La forma oral estaría contraindicada en pacientes con antecedentes de trombosis aguda arterial o venosa(2).

En la evaluación del fármaco de Lexicomp que incluye Uptodate(3) se establece que la forma inyectable se utilice con precaución en pacientes con enfermedad tromboembólica y que  la formulación oral está contraindicada en pacientes con antecedentes de enfermedad tromboembólica activa o con riesgo intrínseco de eventos tromboembólicos (p. ej., enfermedad valvular trombogénica, enfermedad del ritmo cardíaco trombogénico, hipercoagulopatía).

Y en la evaluación del fármaco de Micromedex(4) se describen como contraindicaciones para la forma oral los antecedentes de trombosis o tromboembolismo (incluida la oclusión de la vena o arteria retiniana) y la existencia de un riesgo intrínseco de trombosis o tromboembolismo (por ejemplo, enfermedad valvular trombogénica, enfermedad del ritmo cardíaco trombogénico o hipercoagulopatía).

Por tanto, a la hora de decidir administrar ácido tranexámico en pacientes asintomáticos con AL positivo habría que valorar el riesgo intrínseco de trombosis que presentan (en base a su perfil de AAF [ver más abajo], a la presencia de otros factores de riesgo y teniendo en cuenta que la positividad de un AAF se considera un factor de riesgo de trombosis, fundamentalmente si el AAF es el AL).

Se han revisado guías de práctica clínica (GPC)(5-7), un documento de consenso(8) y dos sumarios de evidencia(9,10) que hacen referencia a la significación clínica del hallazgo fortuito ("incidental") de AAF positivos y encontramos que:

En la GPC de 2012 de la “British Society for Haematology”(5) se indicaba que:

  • El hallazgo casual de AAF es común (por ejemplo, en un estudio de casos y controles de base poblacional sobre el tromboembolismo venoso, el AL estuvo presente en el 0,9% de los controles no afectados [y en el 3,1% de los casos]).
  • Incluso cuando son persistentes, se considera que el hallazgo fortuito de un AAF, de forma aislada, se asocia con una baja tasa de trombosis.

En otra GPC canadiense(6) más reciente se aborda el manejo del pacientes asintomático (sin trombosis) con resultados positivos de la prueba de AAF. Comenta la guía que debido al uso generalizado del test de AAF en la práctica clínica, se puede detectar un AAF en pacientes asintomáticos que no tienen los criterios clínicos de SAF. En estos casos sugiere que se debería realizar una historia clínica detallada para excluir los eventos trombóticos no valorados previamente. En el apartado que revisa el manejo de estos casos señala que aunque los pacientes asintomáticos con marcadores LA y otros marcadores de SAF pueden tener un mayor riesgo de complicaciones trombóticas, no hay consenso sobre el papel de la profilaxis antitrombótica primaria. Estas personas sí deberían recibir tromboprofilaxis agresiva en situaciones de alto riesgo.

Y en la actualización de 2019 de la GPC sobre el manejo del SAF de la “European League Against Rheumatism” (EULAR)(7) se menciona que la presencia de AAF en individuos asintomáticos no confirma el diagnóstico de SAF pero puede asociarse con un mayor riesgo de trombosis o morbilidad del embarazo, dependiendo de las características del AAF y la coexistencia de otros factores de riesgo. El tipo de AAF, la presencia de múltiples AAF (doble o triple) versus un solo tipo de AAF, su título (título moderado-alto versus bajo) y la persistencia de la positividad del AAF en mediciones repetidas se definen como el "perfil de AAF". El perfil de AAF es un factor importante que determina el riesgo de eventos trombóticos y obstétricos y, en consecuencia, la necesidad e intensidad del tratamiento profiláctico.

En un documento de consenso de 2011(8) también se destacaba que la presencia de AAF aumenta el riesgo de eventos trombóticos pero que, sin embargo, la relación entre AAF y trombosis no es "todo o nada": los AAF circulantes deberían considerarse un factor de riesgo trombótico, con varias otras variables que modulan la expresión clínica final. Entre estas, las más importantes son el perfil de AAF (tipo, nivel y persistencia), la coexistencia de otros factores de riesgo trombótico (como tabaquismo, hipertensión arterial, hipercolesterolemia y uso de anticonceptivos orales estrogénicos) y presencia de una enfermedad autoinmune subyacente.

En este documento se incluyen, entre los pacientes de perfil serológico de AAF de alto riesgo (de trombosis), a aquellos con AL positivo (fundamentalmente si se asocia a positividad de otros anticuerpos anticardiolipina y anti-β2 glicoproteína I [“triple positividad”]).

Un sumario de evidencia de BMJ Best Practice sobre el SAF(9) refiere:

  • Los pacientes que tienen AAF (AL, anticuerpo anticardiolipina, y anti-β2 glicoproteína I) pero que no tienen complicaciones obstétricas o trombóticas relacionadas (es decir, no cumplen con los criterios de SAF) se dice que tienen AAF "incidentales". Dichos pacientes tienen un mayor riesgo de trombosis, pero no es posible identificar qué pacientes específicos están en riesgo.
  • La presencia de AAF es generalmente transitoria y se asocia a una variedad de enfermedades, que incluyen infección, trastornos linfoproliferativos y exposición a fármacos. También se pueden detectar AAF de forma fortuita y transitoria en una proporción significativa de pacientes aparentemente sanos y el riesgo de trombosis en estos pacientes es relativamente bajo. Por esta razón, se sugiere confirmar la presencia de AAF en 2 pruebas, separadas por 12 semanas.

Y el sumario de evidencia de Dynamed sobre el diagnóstico del SAF(10), en cuanto a los individuos asintomáticos con AAF explica que:

  • La presencia de aPL en individuos asintomáticos es un factor de riesgo de trombosis. El riesgo de trombosis es <1% por año en pacientes con AAF y sin ningún otro factor de riesgo de trombosis o enfermedad cardiovascular (como hipertensión, diabetes, tabaquismo, hipercolesterolemia); en cambio llega a ser de hasta el 5% en pacientes con perfil de AAF de riesgo moderado-alto con enfermedad autoinmune sistémica concomitante o factores de riesgo trombóticos adicionales.
  • En cuanto al tipo de anticuerpo, indica que la positividad de AL se considera el factor de riesgo más importante para los eventos trombóticos relacionados con el SAF, frente a la positividad de anticuerpos anti-β2 glicoproteína I o anticardiolipina. Por otra parte, el tener más de un anticuerpo positivo aumenta el riesgo de desarrollar eventos trombóticos, fundamentalmente en el caso de triple positividad (positivo para AL, anticardiolipina [IgG o IgM] y anti-β2 glicoproteína I [IgG o IgM]).

Por último comentar que la búsqueda en las bases de datos de estudios tan solo identifica el informe de un caso(11) de un paciente con AL positivo, sin SAF, en el cual, en el contexto de una cirugía cardiaca, se utilizó ácido tranexámico (un bolo de ácido tranexámico de 2000 mg, seguido de una infusión de 300 mg/h) como agente antifibrinolítico. La evolución del paciente fue satisfactoria pero la ausencia de otros estudios impide confirmar la seguridad del uso de ácido tranexámico en pacientes asintomáticos con AAF positivos.

Referencias (11):

  1. Ficha técnica de Amchafibrin 500 mg solución inyectable. Agencia española de medicamentos y productos sanitarios. [https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/ft/53939/FT_53939.pdf] [Consulta: 01/07/2020]
  2. Ficha técnica de Amchafibrin 500 mg comprimidos, ácido tranexámico. Agencia española de medicamentos y productos sanitarios. [https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/ft/53940/FT_53940.pdf] [Consulta: 01/07/2020]
  3. Tranexamic acid: Drug information. Lexicomp. In: UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com. (Consultado el 30 junio 2020)
  4. IBM Micromedex ®: Tranexamic acid. Last Modified: June 12, 2020. (Consultado en el 30 junio 2020)
  5. Keeling D, Mackie I, Moore GW, Greer IA, Greaves M; British Committee for Standards in Haematology. Guidelines on the investigation and management of antiphospholipid syndrome. Br J Haematol. 2012 Apr;157(1):47-58. [DOI 10.1111/j.1365-2141.2012.09037.x] [Consulta: 01/07/2020]
  6. Thrombophilia: Antiphospholipid Antibody Syndrome.Thrombosis Interest Group of Canada, 2017. [http://thrombosiscanada.ca/wp-content/uploads/2017/09/Thrombophilia-Antiphospholipid-Antibody-2017Sept13-Final.pdf] [Consulta: 01/07/2020]
  7. Tektonidou MG, Andreoli L, Limper M, Amoura Z, Cervera R, Costedoat-Chalumeau N, Cuadrado MJ, Dörner T, Ferrer-Oliveras R, Hambly K, Khamashta MA, King J, Marchiori F, Meroni PL, Mosca M, Pengo V, Raio L, Ruiz-Irastorza G, Shoenfeld Y, Stojanovich L, Svenungsson E, Wahl D, Tincani A, Ward MM. EULAR recommendations for the management of antiphospholipid syndrome in adults. Ann Rheum Dis. 2019 Oct;78(10):1296-1304. [DOI 10.1136/annrheumdis-2019-215213] [Consulta: 01/07/2020]
  8. Ruiz-Irastorza G, Cuadrado MJ, Ruiz-Arruza I, Brey R, Crowther M, Derksen R, Erkan D, Krilis S, Machin S, Pengo V, Pierangeli S, Tektonidou M, Khamashta M. Evidence-based recommendations for the prevention and long-term management of thrombosis in antiphospholipid antibody-positive patients: report of a task force at the 13th International Congress on antiphospholipid antibodies. Lupus. 2011 Feb;20(2):206-18. [DOI 10.1177/0961203310395803] [Consulta: 01/07/2020]
  9. BMJ Best Practice: Antiphospholipid syndrome. Last updated: Mar 21, 2018. (Consultado en https://bestpractice.bmj.com/ el 1 julio 2020)
  10. DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. T115478, Antiphospholipid Antibody Syndrome (APS); [updated 2018 Nov 30, cited 2020 Jul 01]. Available from https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T115478. Registration and login required.Hirsch MS, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com. (Consultado el 1 julio 2020)
  11. Cartwright BL, Bean M, Cooper JO. Lupus anticoagulant, antiphospholipid syndrome and cardiac surgery. Anaesth Intensive Care. 2010 Mar;38(2):364-9. [DOI 10.1177/0310057X1003800220] [Consulta: 01/07/2020]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 1 referencia
  4. Consenso de profesionales: 1 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 3 referencias
  6. Sumario de evidencia: 2 referencias
  7. Evaluaciones de fármacos: 2 referencias
  8. Ficha técnica de medicamento.: 2 referencias
  9. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  10. Capítulo de libro: 0 referencia

Más Información

Preguntas relacionadas

Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. Ácido tranexámico en pacientes con anticoagulante lúpico positivo que se van a someter a una cirugía. Murciasalud, 2020. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/23727

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