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Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: COVID-19, COVID-19: Tratamiento .

Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

Uso de heparina en paciente ambulatorio con COVID-19 no grave. La pregunta original del usuario era "En un paciente con patología cardiovascular estable y con COVID-19 sin criterios de gravedad por lo que se está tratando de forma ambulatoria, ¿estaría indicado el uso de heparina?" Heparin in an outpatient with non-severe COVID-19.

Pregunta actualizada a 05 de mayo de 2020

La información contenida en esta respuesta, está en continua revisión, siendo posible que, en un plazo breve sea actualizada, incorporando una nueva pregunta al Banco de Preguntas. Algunos de los documentos referenciados son “preprint”, es decir que no han sido revisados por pares. Aportan información que precisa ser evaluada con detalle antes de convertirse en recomendaciones aplicables a la práctica clínica.

Series de casos(1,2) publicadas a principios de abril informaban de un 25% y un 27% de casos de tromboembolismo venoso (TEV) en los pacientes hospitalizdos con neumonía grave por COVID-19 (en una de ellas los pacientes recibieron tromboprofilaxis según el protocolo local(2)), y  los documentos de consenso y los sumarios de evidencia consultados sugerían la utilización de medidas de profilaxis de TEV (tromboprofilaxis farmacológica y/o mecánica) en todos los pacientes hospitalizados con COVID-19:

  • El sumario de evidencia del BMJ Best Practice(3) destacaba la importancia de identificar a los pacientes con COVID-19  con alto riesgo para poder establecer medidas de profilaxis de TEV (tromboprofilaxis farmacológica o mecánica) e indicaba que se prefería la heparina de bajo peso molecular (HBPM) a la heparina no fraccionada (HNF) para reducir el contacto con el paciente (dependiendo del riesgo de sangrado del paciente y el aclaramiento de creatinina); fondaparinux se recomendaba en pacientes con antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina.
  • Por su parte, el autor del sumario de evidencia de Uptodate sobre el manejo del paciente adulto(4),  se manifestaba a favor de la profilaxis farmacológica del TEV en  todos los pacientes hospitalizados con COVID-19, utilizando habitualmente HBPM, a menos que hubiesen contraindicaciones (por ejemplo sangrado activo o trombocitopenia grave).
  • También la “American Society of Hematology”(5) recomendaba la tromboprofilaxis farmacológica con HBPM o fondaparinux en los pacientes hospitalizados con COVID-19, a menos que se considerase que el paciente tenían un mayor riesgo de hemorragia. En pacientes con antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina, se sugería el uso de fondaparinux. Y en pacientes donde los anticoagulantes estaban contraindicados o cuando estos no estabann disponibles, se sugería usar tromboprofilaxis mecánica (por ejemplo, dispositivos de compresión neumática).
  • Igualmente en una guía provisional canadiense sobre el manejo del paciente con COVID-19 moderado o grave(6) se recomendaba usar profilaxis farmacológica (preferiblemente con HBPM) en adolescentes y adultos sin contraindicaciones, para reducir la incidencia de TEV. En aquellos pacientes con contraindicaciones, recomendaban usar profilaxis mecánica (dispositivos de compresión neumática intermitente).
  • En la misma línea, se posicionabann las sociedades de Hematología italiana(7) y suiza(8) en dos  documentos de consenso. En uno de ellos(7) se indicaba además que la tromboprofilaxis debería administrarse durante toda la estancia en el hospital y  también debería mantenerse en casa durante 7-14 días después del alta hospitalaria o en la fase prehospitalaria, en caso de factores de riesgo de TEV preexistentes o persistentes (es decir, movilidad reducida, índice de masa corporal [IMC] > 30, TEV previo, cáncer activo, etc.). Y plantea que el uso de dosis intermedias de HBPM (es decir, enoxaparina 4.000 UI por vía subcutánea cada 12 horas) puede considerarse de forma individual en pacientes con múltiples factores de riesgo de TEV (IMC> 30, TEV previo, cáncer activo, etc.).
  • En el documento de consenso de la Sociedad Española de Cardiología sobre el tratamiento antitrombótico durante la pandemia COVID-19(9) también se recomendaba prescribir HBPM a todos los pacientes que precisen ingreso hospitalario, con dosis ajustadas al peso para los pacientes con IMC > 35 y tras valorar el riesgo hemorrágico y la cifra basal de plaquetas. Se indicaba además que cuando la situación clínica de los pacientes permite su alta hospitalaria, estos pasan a una fase de convalecencia en domicilio que puede aumentar los eventos tromboembólicos y la mortalidad debido a la inmovilización que conlleva; debido a esto se consideraba prudente prolongar el uso de la HBPM en dosis profilácticas durante 7-10 días tras el alta.
  • Señalar que también se mencionaba este aspecto en el documento técnico del Ministerio de Sanidad sobre el manejo clínico en unidades de cuidados intensivos de la COVID-19(10); concretamente se comentaba que se tratará de evitar determinadas complicaciones entre ellas el TEV mediante anticoagulación profiláctica.

En la actualización del 20 de abril, salvo el comentario en el documento de consenso italiano(7), no se identificaban guías de práctica clínica, sumarios de evidencia o documentos de consenso que abordasen el manejo del paciente ambulatorio e hiciesen mención a la indicación de tromboprofilaxis en este contexto.

Sin embargo, en una nueva actualización realizada el 5 de mayo se incorpora la información de dos revisiones narrativas(11,12) que hacían referencia a este aspecto y de un sumario de evidencia de Uptodate(13) que revisa la evaluación y el manejo de las alteraciones de la coagulación en individuos con COVID-19 y que, entre los aspectos que desarrolla, incluye la tromboprofilaxis ambulatoria.

Destacamos de estos documentos:

En una de las revisiones narrativas(11) se plantea la necesidad de identificar a los pacientes con alto riesgo de TEV, independientemente de que estén hospitalizado o en régimen ambulatorio y se propone valorar una tromboprofilaxis farmacológica temprana y prolongada con HBPM.

En la otra revisión narrativa(12) ("pre-proof"), que resume la patogénesis, la epidemiología, el tratamiento y los datos  disponibles relacionados con la enfermedad trombótica en pacientes con COVID-19, se brinda además orientación clínica y se identifican las áreas que, sobre este tema, requieren mayor investigación. Se comenta que el papel de la tromboprofilaxis para pacientes en cuarentena con COVID-19 leve pero con comorbilidades significativas es incierto, aunque como recomendación basada en el consenso se sugiere que, en pacientes ambulatorios con COVID-19 leve, se debería alentar una mayor movilidad y se podría considerar la profilaxis farmacológica, después de una evaluación individualizada del riesgo, en aquellos pacientes con riesgo elevado de TEV y sin riesgo alto de hemorragia. No obstante, los autores plantean que entre las áreas que requieren mayor investigación, estaría el determinar el método óptimo para la evaluación del riesgo en pacientes ambulatorios con COVID-19 leve que están en riesgo de TEV (utilizando herramientas que permitan evaluar el riesgo de trombosis pero también el riesgo de sangrado). También considera que se necesita mayor investigación para establecer el método óptimo para la estratificación del riesgo y determinar la necesidad de profilaxis de TEV después del alta hospitalaria.

El sumario de evidencia de Uptodate(13) diferencia el manejo del paciente que ha sido dado de alta del hospital y del paciente que no ha sido ingresado:

  • En el caso de pacientes dados de alta del hospital (sin episodio de TEV documentado durante el ingreso) indica que es razonable considerar la tromboprofilaxis prolongada después del alta hospitalaria (por ejemplo, con betrixaban 160 mg el día 1, seguido de 80 mg una vez al día durante 35-42 días; o rivaroxaban 10 mg al día durante 31-39 días). No obstante, añade que para tomar la decisión de utilizar tromboprofilaxis posterior al alta se deberían tener en cuenta los factores de riesgo de TEV de cada paciente, incluida la movilidad reducida, y el riesgo de hemorragia, así como la factibilidad del tratamiento.
  • En el caso de pacientes con COVID-19 que no ingresan en el hospital se comenta que la tromboprofilaxis ambulatoria también puede ser apropiada para individuos con otros factores de riesgo trombótico, como TEV anterior o cirugía reciente, trauma o inmovilización, señalando, sin embargo, que esta práctica se basa en el juicio clínico y que no hay ensayos que aborden la tromboprofilaxis en pacientes ambulatorios con COVID-19. Como opciones terapéuticas, si se usa tromboprofilaxis en pacientes ambulatorios, plantea rivaroxaban 10 mg al día durante 31 a 39 días o betrixaban 160 mg el día 1, seguido de 80 mg una vez al día durante 35 a 42 días.

En cuanto a la indicación de tromboprofilaxis en el domicilio tras el alta hospitalaria, además de los documentos de consenso comentados(7,9), aporta información relevante un documento de consenso elaborado por el Servicio de Salud del Principado de Asturias sobre el seguimiento de pacientes con COVID-19 tras el alta(14). En él encontramos que:

“En la COVID-19 severa, se han descrito un patrón característico de elevación del dímero D y fibrinógeno, por las que en pacientes ingresados en plantas de hospitalización se suele indicar tromboprofilaxis con heparinas de bajo peso molecular (HBPM), a las dosis habituales, que pueden elevarse en ciertas circunstancias. No está claramente establecido el riesgo de enfermedad tromboembólica al alta en pacientes con COVID-19. En pacientes que no hayan desarrollado enfermedad tromboembólica venosa durante su ingreso, continuarán en su domicilio con la misma tromboprofilaxis que tuvieran pautada en el hospital durante al menos 7 días. Se considerará mantener por más tiempo, a dosis habitualmente profiláctica, en pacientes con inmovilidad prolongada, especialmente con factores de riesgo basales de enfermedad tromboembólica. Se recomendará deambulación y ejercicios de piernas y pies.”

En una revisión narrativa(15) sobre la actuación después de la fase aguda de la COVID-19, en base a la información del documento anterior(13), define los posibles escenarios que podemos encontrar en Atención Primaria y las recomendaciones de actuación en cada uno de ellos:

  1. No se requeriría tratamiento profiláctico en pacientes sin anticoagulación previa a la infección y que durante la infección por la COVID-19 no ha presentado alteración de coagulación ni riesgo trombótico asociado.
  2. En pacientes sin  tratamiento anticoagulante previo a la infección pero que se considera paciente de riesgo trombótico por la infección de la COVID-19, se pautaría HBPM a dosis profilácticas durante el ingreso y se continuaría al alta por un tiempo que oscila entre 7-15 días y un mes (a tener en cuenta la situación individual de cada paciente con respecto a la inmovilización).
  3. En pacientes con tratamiento anticoagulante previo (fibrilación auricular, valvulopatía, trombosis venosa profunda, etc.) y con infección por la COVID-19 sin alteración de la coagulación ni riesgo trombótico añadido, se debería tener en cuenta si se ha realizado tratamiento con fármacos que puedan interaccionar con el tratamiento anticoagulante (COVID-19 Drug Interactions) y los pacientes recibirían tratamiento con HBPM a dosis terapéuticas hasta fin de la interacción farmacológica, teniendo en cuenta la vida media de los fármacos administrados (la azitromicina tiene una vida media de hasta 72 horas, la cloroquina 5 días y la hidroxicloroquina hasta 40 días; en el lopinavir/ritonavir es de 6 horas y el tocilizumab de 6 días).
  4. En pacientes con tratamiento anticoagulante previo (fibrilación auricular, valvulopatía, trombosis venosa profunda, etc.) y con infección por la COVID-19 con alteración de la coagulación o riesgo trombótico se continuaría  el tratamiento con HBPM tras el alta (al igual que en el punto 2), pero también habría que valorar las interacciones farmacológicas antes de volver a instaurar el tratamiento anticoagulante que tomaba previamente.

Referencias (15):

  1. Cui S, Chen S, Li X, Liu S, Wang F. Prevalence of venous thromboembolism in patients with severe novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost. 2020 Apr 9. [DOI 10.1111/jth.14830] [Consulta: 17/04/2020]
  2. Klok FA, Kruip MJHA, van der Meer NJM, Arbous MS, Gommers DAMPJ, Kant KM, Kaptein FHJ, van Paassen J, Stals MAM, Huisman MV, Endeman H. Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19. Thromb Res. 2020 Apr 10. [DOI 10.1016/j.thromres.2020.04.013] [Consulta: 17/04/2020]
  3. BMJ Best Practice: Coronavirus disease 2019 (COVID-19). Last updated: Apr 16, 2020. (Consultado el 17 abril de 2020 en https://bestpractice.bmj.com/) [https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/3000168] [Consulta: 17/04/2020]
  4. Kim AY. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in adults. This topic last updated: Apr 16, 2020. Hirsch MS, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Consultado el 17 abril 2020)
  5. COVID-19 and VTE/Anticoagulation: Frequently Asked Questions. American Society of Hematology. (Version 1.0; last updated March 27, 2020) [https://www.hematology.org/covid-19/covid-19-and-vte-anticoagulation] [Consulta: 17/04/2020]
  6. Clinical management of patients with moderate to severe COVID-19 - Interim guidance Canadian Critical Care Society and Association of Medical Microbiology and Infectious Disease (AMMI) Canada. April 2, 2020. [https://www.canada.ca/en/public-health/services/diseases/2019-novel-coronavirus-infection/clinical-management-covid-19.html] [Consulta: 17/04/2020]
  7. Marietta M, Ageno W, Artoni A, De Candia E, Gresele P, Marchetti M, Marcucci R, Tripodi A. COVID-19 and haemostasis: a position paper from Italian Society on Thrombosis and Haemostasis (SISET). Blood Transfus. 2020 Apr 8. [DOI 10.2450/2020.0083-20] [Consulta: 17/04/2020]
  8. Casini A, Alberio L, Angelillo-Scherrer A, Fontana P, Gerber B, Graf L, Hegemann I, Korte W, Kremer Hovinga J, Lecompte T, Martinez M, Nagler M, Studt JD, Tsakiris D, Wuillemin W, Asmis L. Thromboprophylaxis and laboratory monitoring for in-hospital patients with COVID-19 - a Swiss consensus statement by the Working Party Hemostasis. Swiss Med Wkly. 2020 Apr 11;150:w20247. [DOI 10.4414/smw.2020.20247] [Consulta: 17/04/2020]
  9. Vivas D, Roldán V, Esteve-Pastor MA, Roldán I, Tello-Montoliu A, Ruiz-Nodar JM, Cosín-Sales J, María Gámez J, Consuegra L, Luis Ferreiro J, Marín F, Arrarte V, Anguita M, Cequier Á, Pérez-Villacastín J. [Recommendations on antithrombotic treatment during the COVID-19 pandemic. Position statement of the Working Group on Cardiovascular Thrombosis of the Spanish Society of Cardiology]. Rev Esp Cardiol. 2020 Apr 22. [DOI 10.1016/j.recesp.2020.04.006] [Consulta: 05/05/2020]
  10. Documento técnico Manejo clínico del COVID-19: unidades de cuidados intensivos. Ministerio de Sanidad. Versión 19 de marzo de 2020. [https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/documentos/Protocolo_manejo_clinico_uci_COVID-19.pdf] [Consulta: 17/04/2020]
  11. Terpos E, Ntanasis-Stathopoulos I, Elalamy I, Kastritis E, Sergentanis TN, Politou M, Psaltopoulou T, Gerotziafas G, Dimopoulos MA. Hematological findings and complications of COVID-19. Am J Hematol. 2020 Apr 13. [DOI 10.1002/ajh.25829] [Consulta: 17/04/2020]
  12. Bikdeli B, et al. COVID-19 and Thrombotic or Thromboembolic Disease: Implications for Prevention, Antithrombotic Therapy, and Follow-up. J Am Coll Cardiol. 2020 Apr 17. [DOI 10.1016/j.jacc.2020.04.031] [Consulta: 20/04/2020]
  13. Cuker A, Peyvandi F. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Hypercoagulability. This topic last updated: May, 2020. Leung LLK, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com.
  14. Documento para Atención Primaria: Seguimiento de pacientes con COVID-19 tras el alta hospitalaria. Servicio de Salud del Principado de Asturias. Versión 1.0 , 13/4/2020. [https://www.astursalud.es/documents/31867/973133/Seguimiento%20coronavirus%20en%20Atencion%20Primaria%2013042020.pdf/654069d7-2c48-b02b-cb84-ff2cf97a741f] [Consulta: 17/04/2020]
  15. Fernández de Sanmamed MJ, Riera L, Serrano E. ¿Y después de la fase aguda de la COVID-19 qué...? 2ª parte. AMF, abril 2020. [https://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=2643#indice] [Consulta: 17/04/2020]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 1 referencia
  4. Consenso de profesionales: 5 referencias
  5. Guías de práctica clínica: 1 referencia
  6. Sumario de evidencia: 3 referencias
  7. Revisión narrativa: 3 referencias
  8. Pregunta clínica : 1 referencia
  9. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  10. Comunicación científica: 1 referencia
  11. Capítulo de libro: 0 referencia

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Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. Uso de heparina en paciente ambulatorio con COVID-19 no grave. Murciasalud, 2020. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/23616

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