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Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: COVID-19, COVID-19: Prevención .

Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

Ante el riesgo de infección por COVID-19, en un paciente hipertenso en tratamiento con un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina, ¿hay que suspender dicho tratamiento? La pregunta original del usuario era "En un paciente hipertenso en tratamiento con un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina, ¿hay que suspender dicho tratamiento por el riesgo de que, ante una infección por COVID-19, esta evolucione de forma más grave?" Patients taking ACE-i and ARBs with COVID-19, should this treatment be suspended?

Pregunta actualizada a 30 de mayo de 2020

La información contenida en esta respuesta, está en continua revisión, siendo posible que, en un plazo breve sea actualizada, incorporando una nueva pregunta al Banco de Preguntas. Algunos de los documentos referenciados son “preprint”, es decir que no han sido revisados por pares. Aportan información que precisa ser evaluada con detalle antes de convertirse en recomendaciones aplicables a la práctica clínica.

En base a la información consultada, no hay evidencia que sugiera que los pacientes en tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonistas de la angiotensina II (ARA II) tengan un mayor riesgo de infección por SARS-CoV-2 o de evolución grave de la COVID-19 (aunque hay que tener en cuenta que los pacientes con enfermedades cardiovasculares e hipertensión arterial forman parte de los grupos con mayor riesgo de desarrollar enfermedad grave por COVID-19(1)). En consecuencia, en el momento actual se recomienda a los pacientes que continúen con su terapia antihipertensiva habitual, incluyendo los IECA y/o ARAII, dado que no hay evidencia clínica o científica que sugiera la necesidad de suspender el tratamiento con dichos fármacos para reducir el riesgo de complicación de la COVID-19 y, sin embargo, dicha suspensión puede suponer que un paciente estable se descompense.

Recientes metanálisis comentan (aunque en base a los datos que aportan estudios observacionales) que el tratamiento con estos agentes antihipertensivos no sólo no empeora los resultados clínicos de los pacientes con COVID-19 sino que podría tener un efecto protector (al observarse una menor tasa de mortalidad entre los pacientes hospitalizados con COVID-19 que los toman frente a los pacientes que no los utilizan).

El 25 de mayo la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios (AEMPS) actualizó una nota informativa(2) sobre los medicamentos antihipertensivos que actúan sobre el sistema renina angiotensina y la COVID-19 que mantiene las recomendaciones de la previamente publicada (16 de marzo de 2020); se comunica en la actualización que:

  • Ante la aparición, al principio de declararse la pandemia, de algunas publicaciones sugiriendo que el tratamiento con antihipertensivos del tipo IECA y/o ARAII podría ser un factor de riesgo de gravedad para pacientes hospitalizados infectados con la COVID-19 o que el tratamiento con ARAII podría actuar como factor de protección, se indica que varios estudios recientes, uno de ellos realizado en España(3), no observan ningún efecto desfavorable del tratamiento con IECA/ARAII en la evolución de los pacientes con COVID-19. En el estudio observacional realizado en España(3) se ha analizado si existía diferencia en la hospitalización de pacientes en tratamiento con IECA o ARA II respecto a los tratados con otros antihipertensivos. Los pacientes hospitalizados por COVID-19 procedían de siete hospitales y los controles poblacionales se obtuvieron de la base de datos BIFAP(4). No se observaron diferencias en cuanto al requerimiento de hospitalización por COVID-19 en pacientes tratados con IECA o ARAII respecto a los tratados con otros medicamentos antihipertensivos.
  • También se han publicado recientemente varios estudios que analizan si el uso de IECA/ARA II supone un factor de riesgo para contraer la infección (si su uso se asocia con el resultado positivo en el test para COVID-19), de severidad de la enfermedad o de mortalidad en pacientes infectados. En ninguno de estos estudios se observó un aumento de riesgo asociado al uso de IECA o ARAII en las variables estudiadas.
  • En base a esto, y en línea con las recomendaciones establecidas en marzo por la Sociedad Europea y Española de Cardiología(5,6) la AEMPS recomienda lo siguiente:
    • Los pacientes en tratamiento con medicamentos del grupo de los IECA o ARAII, deben continuar con el tratamiento, sin que actualmente esté justificada una modificación del mismo.
    • En los pacientes con infección por COVID-19 con síntomas severos o sepsis, tanto los antihipertensivos que actúan sobre el sistema renina angiotensina como otro tipo de antihipertensivos, deben de manejarse de acuerdo con las guías clínicas, teniendo en cuenta la situación hemodinámica del paciente.

Un resumen de la evidencia de NICE(7), con fecha de publicación del 21 de mayo, establecía que a pesar de la posibilidad biológica respecto al papel de los IECA y los ARA II en el aumento y la disminución del riesgo (respectivamente) de complicaciones de la COVID-19, no se ha encontrado datos observacionales o experimentales que respalden estas hipótesis. Señalan que, sin embargo, los riesgos de suspender el tratamiento con uno de estos fármacos, como el empeoramiento de la insuficiencia cardíaca o la hipertensión, sí son bien conocidos.

También la Organización Mundial de la Salud publicó en mayo un resumen científico(8) en el cual tras una revisión de la evidencia se concluye que existe evidencia de baja certeza de que los pacientes que reciben tratamiento a largo plazo con IECA o ARA II no tienen mayor riesgo de resultados clínicos adversos por la COVID-19.

Los sumarios de evidencia de Dynamed,Uptodate y BMJ Best Practice sobre COVID-19 y el paciente con enfermedad cardiovascular o hipertensión(9-11) incorporan información sobre este tema y establecen, de forma similar, que los pacientes que reciben IECAo ARA II deberían continuar el tratamiento con estos fármacos (a menos que haya una indicación de interrupción, como hipercalemia o hipotensión). No hay evidencia de que detener los IECA o los ARA II reduzca la gravedad de la COVID-19 y además, los estudios realizados antes de la pandemia sugieren que la suspensión de estos fármaco en algunos pacientes puede exacerbar la enfermedad cardiovascular o renal comórbida y conducir a una mayor mortalidad.

Comentar por último que la revisión bibliográfica realizada identifica varios metanálisis publicados a lo largo del mes de mayo(12-21), todos “preprint”, que evalúan el riesgo de infección por SARS-CoV-2 en pacientes en tratamiento con IECA y/o ARAII y el potencial riesgo de complicaciones de la COVID-19 asociado a dicho tratamiento. En general, coinciden en concluir que el uso de IECA o ARAII  no está asociado a una mayor gravedad  de la COVID-19 ni a un mayor riesgo de infección por  SARS-CoV-2 y recomiendan que los pacientes continúen sus tratamientos de forma habitual.

En algunos de los metanálisis(12-16,19) incluso se sugiere que el uso de estos antihipertensivos podría tener un efecto protector al encontrar, los estudios observacionales evaluados, una menor tasa de mortalidad entre los pacientes hospitalizados que estaban en tratamiento con ellos; en los otros metanálisis, en cambio, se considera necesaria más investigación y de mayor calidad metodológica para poder confirmar estos posibles efectos beneficiosos.

Referencias (21):

  1. Información científico-técnica: Enfermedad por coronavirus, COVID-19. Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias. Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación. Ministerio de Sanidad. Actualización, 18 de mayo de 2020. [https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/documentos/ITCoronavirus.pdf] [Consulta: 20/03/2020]
  2. Medicamentos antihipertensivos que actúan sobre el sistema renina angiotensina e infección por COVID-19. Agencia española de medicamentos y productos sanitarios. Fecha de publicación: 16 de marzo de 2020. Fecha de actualización: 25 de mayo de 2020. [https://www.aemps.gob.es/informa/notasinformativas/medicamentosusohumano-3/seguridad-1/2020-seguridad-1/medicamentos-antihipertensivos-que-actuan-sobre-el-sistema-renina-angiotensina-e-infeccion-por-covid-19/ ] [Consulta: 20/03/2020]
  3. de Abajo FJ, Rodríguez-Martín S, Lerma V, Mejía-Abril G, Aguilar M, García-Luque A, Laredo L, Laosa O, Centeno-Soto GA, Ángeles Gálvez M, Puerro M, González-Rojano E, Pedraza L, de Pablo I, Abad-Santos F, Rodríguez-Mañas L, Gil M, Tobías A, Rodríguez-Miguel A, Rodríguez-Puyol D; MED-ACE2-COVID19 study group. Use of renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors and risk of COVID-19 requiring admission to hospital: a case-population study. Lancet. 2020 May 14:S0140-6736(20)31030-8. [DOI 10.1016/S0140-6736(20)31030-8] [Consulta: 30/05/2020]
  4. Maciá-Martínez MA, Gil M, Huerta C, Martín-Merino E, Álvarez A, Bryant V, Montero D; BIFAP Team. Base de Datos para la Investigación Farmacoepidemiológica en Atención Primaria (BIFAP): A data resource for pharmacoepidemiology in Spain. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2020 Apr 26. [DOI 10.1002/pds.5006] [Consulta: 30/05/2020]
  5. Position statement of the ESC Council on Hypertension on ACE-Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers, 13 Mar 2020. [https://www.escardio.org/Councils/Council-on-Hypertension-(CHT)/News/position-statement-of-the-esc-council-on-hypertension-on-ace-inhibitors-and-ang] [Consulta: 20/03/2020]
  6. Sociedad Española de Cardiología: No hay evidencia clínica ni científica para suspender tratamientos de IECA y ARA debido a la infección por COVID-19. Publicado: 13 marzo 2020 . [https://secardiologia.es/institucional/socios/comunicados/comunicados-oficiales/11446-no-hay-evidencia-clinica-ni-cientifica-para-suspender-tratamientos-de-ieca-y-ara-debido-a-la-infeccion-por-covid-19] [Consulta: 20/03/2020]
  7. NICE COVID-19 rapid evidence summary: angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs) or angiotensin receptor blockers (ARBs) in people with or at risk of COVID-19. Published date: 21 May 2020. [https://www.nice.org.uk/advice/es24/resources/covid19-rapid-evidence-summary-angiotensinconverting-enzyme-inhibitors-aceis-or-angiotensin-receptor-blockers-arbs-in-people-with-or-at-risk-of-covid19-pdf-1158175808197] [Consulta: 30/05/2020]
  8. World Health Organization. COVID-19 and the use of angiotensin-converting enzyme inhibitors and receptor blockers. Scientific brief. 7 May 2020. [https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/covid-19-and-the-use-of-angiotensin-converting-enzyme-inhibitors-and-receptor-blockers] [Consulta: 30/05/2020]
  9. DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. T1585600911677, COVID-19 and Cardiovascular Disease Patients; [updated 2020 Apr 17, cited 2020 May 30]. Available from https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T1585600911677. Registration and login required.
  10. Palevsky PM,Radhakrishnan J,Townsend RR. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Issues related to kidney disease and hypertension. This topic last updated: May 20, 2020. Berns JS, Bakris GL, ed,. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Consultado el 29 marzo 2020) [https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-issues-related-to-kidney-disease-and-hypertension] [Consulta: 30/05/2020]
  11. BMJ Best Practice: Management of coexisting conditions in the context of COVID-19. Last updated: May 29, 2020. (Consultado el 29 mayo 2020) [https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/3000190] [Consulta: 20/03/2020]
  12. Guo X, Zhu Y, Hong Y. Decreased Mortality of COVID-19 with Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors Therapy in Patients with Hypertension: A Meta-Analysis. Hypertension. 2020 May 27. [DOI 10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15572] [Consulta: 30/05/2020]
  13. Anna Ssentongo, Paddy Ssentongo, Emily S. Heilbrunn, Alain Lekoubou, Ping Du, Duanping Liao, John S Oh, Vernon M. Chinchilli. Renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors and mortality in patients with hypertension hospitalized for COVID-19: a systematic review and meta-analysis; medRxiv 2020.05.21.20107003; https://doi.org/10.1101/2020.05.21.20107003. Posted May 26, 2020. [DOI 10.1101/2020.05.21.20107003] [Consulta: 30/05/2020]
  14. Jessica Barochiner, Rocio Martinez. Use of inhibitors of the renin angiotensin system and COVID-19 prognosis: a systematic review and meta-analysis; medRxiv 2020.05.19.20106799; https://doi.org/10.1101/2020.05.19.20106799. Posted May 26, 2020. [DOI 10.1101/2020.05.19.20106799] [Consulta: 30/05/2020]
  15. Aakash Garg, Amit Rout, Abhishek Sharma, Brittany Fiorello, John B. Kostis. Association of Renin Angiotensin System Blockers with Outcomes in Patients with Covid-19: A Systematic Review and Meta-analysis; medRxiv 2020.05.23.20111401; https://doi.org/10.1101/2020.05.23.20111401. Posted May 26, 2020. [DOI 10.1101/2020.05.23.20111401] [Consulta: 30/05/2020]
  16. Yihienew Mequanint Bezabih, Alemayehu Bezabih, Endalkachew Alamneh, Gregory M. Peterson, Woldesellassie M. Bezabhe. Comparison of renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors with other antihypertensives in association with coronavirus disease-19 clinical outcomes: systematic review and meta-analysis; medRxiv 2020.05.21.20108993; https://doi.org/10.1101/2020.05.21.20108993. Posted May 25, 2020. [DOI 10.1101/2020.05.21.20108993] [Consulta: 30/05/2020]
  17. Zhang X, Yu J, Pan LY, Jiang HY. ACEI/ARB use and risk of infection or severity or mortality of COVID-19: A systematic review and meta-analysis. Pharmacol Res. 2020 May 15;158:104927. [DOI 10.1016/j.phrs.2020.104927] [Consulta: 30/05/2020]
  18. Mackey K, King VJ, Gurley S, Kiefer M, Liederbauer E, Vela K, Sonnen P, Kansagara D. Risks and Impact of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors or Angiotensin-Receptor Blockers on SARS-CoV-2 Infection in Adults. Ann Intern Med. 2020 May 15. [DOI 10.7326/M20-1515] [Consulta: 30/05/2020]
  19. Aref A. Bin Abdulhak, Tarek Kashour, Anas Noman, Haytham Tlayjeh, Ala Mohsen, Mouaz H. Al-Mallah, Imad M. Tleyjeh. Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers and Outcome of COVID-19 : A Systematic Review and Meta-analysis; medRxiv 2020.05.06.20093260; doi: https://doi.org/10.1101/2020.05.06.20093260. Posted May 10, 2020. [DOI 10.1101/2020.05.06.20093260] [Consulta: 30/05/2020]
  20. Ranu Baral, Maddie White, Vassilios S Vassiliou. Impact of hospitalised patients with COVID-19 taking Renin-Angiotensin-Aldosterone System inhibitors: a systematic review and meta-analysis; medRxiv 2020.05.03.20089375; https://doi.org/10.1101/2020.05.03.20089375. Posted May 08, 2020. [DOI 10.1101/2020.05.03.20089375] [Consulta: 30/05/2020]
  21. Samit Ghosal, Jagat Jyoti Mukherjee, Binayak Sinha, Kalyan Kumar Gangopadhyay. The effect of angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers on death and severity of disease in patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19): A meta-analysis. medRxiv 2020.04.23.20076661; https://doi.org/10.1101/2020.04.23.20076661. Posted May 02, 2020. [DOI 10.1101/2020.04.23.20076661] [Consulta: 30/05/2020]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 10 referencias
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 2 referencias
  4. Consenso de profesionales: 3 referencias
  5. Guías de práctica clínica: 0 referencia
  6. Sumario de evidencia: 5 referencias
  7. Alertas farmacológicas: 1 referencia
  8. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  9. Capítulo de libro: 0 referencia

Más Información

Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. Ante el riesgo de infección por COVID-19, en un paciente hipertenso en tratamiento con un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina, ¿hay que suspender dicho tratamiento? Murciasalud, 2020. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/23532

Advertencia sobre la utilización de las respuestas

Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

De ningún modo se pretende sustituir, avalar o tutelar la responsabilidad del médico. Esta deriva de sus propias decisiones y sólo por él debe ser asumida, no pudiendo ser compartida por quienes sólo le han informado. La Consejería de Salud y el Servicio Murciano de Salud, rechazan a priori toda responsabilidad respecto de cualquier daño o perjuicio que se pueda imputar a la utilización total o parcial de la información aportada y que fue solicitada previamente por el profesional médico o de enfermería.

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